多家民营医院“中枪”！又一省通报8大欺诈骗保典型案例

来源｜民营院长俱乐部

医保检查，风暴再起！

按照国家医保局的统一部署，就在昨天（3月31日），云南省医疗保障局于昆明举办了“打击欺诈骗保维护基金**”集中宣传月的启动仪式。

启动仪式上，云南省医保局不但汇报了近一年来该省“打击欺诈骗保”行动取得的各式成果，同时还公布了该省近期查处的“欺诈骗保”8大典型案例。

值得注意的是，在云南省此次通报的8大典型案例中，竟然有4家涉事单位都是民营医疗机构。其中，昆明新康生耳鼻喉医院涉事金额**高，合计追回费用竟然高达1531.49万元人民币！目前，该院已被终止医保服务协议，其医保支付系统也被依法关闭。

以下是8起典型案例的详细内容：

一、红河州蒙自市医疗保障局工作人员李艳涉嫌利用职务之便套取医保基金案

经查，蒙自市医疗保障局工作人员李艳在2017年6月24日至2017年9月24日期间，利用其曾主持过医保中心工作便利条件向系统工程师索要手工调账授权。于2018年10月至2019年9月期间利用其手工调账的授权，分别向亲朋好友的医保卡个人账户划入大额医保基金，然后通过医药机构以刷卡买药、保健品的方式进行消费或套取现金。李艳涉嫌贪污医保基金被移交司法机关追究刑事责任，蒙自市人民法院认定李艳犯贪污罪，判处有期徒刑4年，并处罚金40万元，追缴违法所得。

二、沧源佤族自治县友谊医院诱导参保人住院骗取医保基金案

经查，沧源佤族自治县友谊医院在2018年9月至12月期间，采取减免住院费用个人应支付部分、免费接送病人、免费提供就餐等方式诱导参保人员住院。抽查19份病历中有12份病历涉及违规费用，12人均为建档立卡贫困人口，涉及医疗费用4.27万元，其中：统筹基金费用3.69万元。医保部门依据相关规定追回违规费用的3倍违约金12.81万元，并扣除2018年9月至2018年12月的服务质量保证金21.2万元，合计追回违规费用37.69万元，暂停友谊医院医保结算系统3个月。

三、泸西生殖医学医院挂床住院骗取医保基金案

经查，泸西生殖医学医院存在不合理用药、过度治疗等违反服务协议的行为，共涉及医保基金11.99万元。医保部门依据相关规定，责令泸西生殖医学医院退回医保基金11.99万元，并处终止医保服务协议，关闭医保支付系统，3年内不得申报医保定点医疗机构。

四、建水县中医医院虚列费用骗取医保基金案

经查，建水县中医医院院长引导医务人员多开多记药品、耗材，以虚增成本方式套取医保基金82.98万元。医保部门根据《中华人民共和国社会**法》第八十七条的规定，追回被骗取的医保基金82.98万元，下一步将对该医院实施行政处罚。

五、冒用建档立卡贫困人口待遇骗取医保基金案

经查，住院患者高某某在广东摔伤被家人接回后，送至罗平县人民医院脊柱创伤外科住院治疗，其本人未参加城乡居民医疗**，冒用本村建档立卡贫困人口殷某某的户口簿和健康扶贫服务证冒名住院。由于罗平县人民医院对患者就医身份把关不严，医保部门扣回罗平县人民医院违规费用6.82万元，并按违规费用的4倍追回违约金27.3万元，同时责令高某某退回骗取的医保基金1.97万元。

六、昆明新康生耳鼻喉医院诱导参保人员住院骗取医保基金案

经查，昆明新康生耳鼻喉医院以开展“助老助残*听力健康”公益行动为名目，通过宣传免费住院、免费接送病人等方式，诱导、组织参保人员住院。医保部门依据相关规定，责令退回违规费用1478.56万元，扣除服务质量保证金52.93万元，合计追回费用1531.49万元，并终止医保服务协议，关闭医保支付系统。

七、云南疼痛病医院多传手术费骗取医保基金案

经查，云南疼痛病医院存在多传关节镜手术及相应费用至昆明市城乡医疗**管理信息系统骗取医保基金，涉及违规费用5.96万元。同时通过审核发现8份病历存在病历记录、手术记录与参保人员实际病情、手术部位不一致的情况，涉及违规费用10.05万元。医保部门依据相关规定，拒付违规费用16.02万元，按多传医疗费用的5倍追回违约金29.83万元，扣除服务质量保证金23.5万元，合计追回违规费用69.35万元，并处暂停医保支付系统6个月。

八、东川区福鑫平价药店等三家药店虚传药品骗取医保基金案

经查，东川区福鑫平价药店12种药品医保系统上传数大于销售数，5种药品无随货同行单；东川区福鑫平价药店一分店14种药品的医保系统上传数大于销售数；东川区福鑫平价药店白云店22种药品销售明细与医保上传明细不符，3家药店违规费用共计3.8万元。医保部门依据相关规定，对3家药店拒付违规费用3.8万元，按照违规费用的5倍追回违约金19万元，扣除服务质量保证金7.32万元，合计追回违规费用30.12万元，并处终止医保服务协议，关闭医保支付系统。

据了解，2019年云南省各级医保部门共处理违规医药机构9470家，解除服务协议104家，追回医保基金3.74亿元，兑现举报奖励6.46万元，公开曝光典型案例120件。

接下来，云南省还将以**高10万元的举报奖励，鼓励广大群众积极参与到打击欺诈骗保的人民战争中来；督促广大定点医药机构要坚决抵制欺诈骗保行为，主动接受监督，积极配合各类检查，坚决维护好医保基金的**。

医保检查形式变革，骗保打击或将更严

2020年，即使新冠疫情突袭，打乱了医疗行业的正常发展节奏，全国上下愈发严格的医保检查依旧没有松懈。

云南省外，近日，天津市医保局也通报了5家被暂停医保服务协议的定点医疗机构，不由得让人感慨：如今的骗保检查真的是“越来越严”了。

2019年国家医保局“医疗保障事业发展统计报告”显示：2019年全年，国内各级医保部门在“打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动”方面，现场共检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人；全年共追回资金115.56亿元。

图片来源：国家医保局

而这样大规模的检查行动，据今年2月医保局印发的《2020年医疗保障工作要点》显示，或许还要继续贯彻落实。

除此之外，上述“工作要点”还提到，要“深入开展以定点医疗机构自查自纠为重点的专项治理工作”。由此看来，今后的医保检查中，医保局将更重视医疗机构自主检查，以及群众举报等社会监督力量提供的骗保线索，医保检查形式或许还会迎来新一轮的巨变。

19年12月，全国**地级市医保基金监督检查所——徐州市医疗保障基金监督检查所正式揭牌。而这样的监督检查所，今后极有可能会在当地医保局的带领下，承担医保基金的监管、经办职能，实现从“飞行检查”到“集成式”的全方位、全区域的闭环管理。

据业内人士分析，在徐州之前，国内只有上海、天津两个直辖市建立了这一机构。在未来，一些骗保现象严重、医保基金严重吃紧的省市地区，很有可能会效仿徐州市这一举措，形成更为严厉的欺诈骗保打击网。（原标题：多家民营医院“中枪”！又一省通报8大欺诈骗保典型案例！）

附：民营医院应该知道的14项典型骗保行为：

1.允许或诱导非参保个人以参保人名义住院的。

2.将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗**基金支付的。

3.挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

4.采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。

5.违反医疗**用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

6.将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗**经办机构进行结算的。

7.协助参保个人套取医疗**个人账户基金或者统筹基金的。

8.擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。

9.弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗**基金或个人账户基金的。

10.为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。

11.将医疗**支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗**政策范围内费用，申请医疗**结算，套取基金支付的。

12.伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗**基金的。

13.使用虚假医疗费票据报销的。

14.其他违反社会**相关规定，造成医疗**基金损失的行为。

（来源：民营院长俱乐部ID：minyingyuanzhang）

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