一批医保改革突出案例获医保局表彰！

来源｜**医疗保障局办公室

近期，**医保局陆续发布了四批医保管理增效案例公告，下面是原文内容。

**医疗保障局办公室关于发布医保管理增效案例（第四批）的公告

民心是**大的政治。医保经办服务离群众**近，直接代表了党和政府的形象。高效、便捷的经办服务带给群众的满意度，更是向管理要效益的重要内容。现发布第四批医保管理增效案例，包括：河北省优化创新门诊慢性(或特殊)病认定方式、山东省济南市实现生育**待遇医院端一站式结算、福建省开展窗口服务综合柜员制改革。

**医疗保障局办公室

2020年10月10日

河北省优化创新门诊慢性(或特殊)病认定方式

河北省医疗保障局针对门诊慢性(或特殊)病认定流程复杂、频次偏少、时效性不强等问题,自9月1日起将门诊慢性(或特殊)病认定调整为“个人随时申报，医疗机构评审认定，网上公布评审结果”的新管理方式。系统随机分配复审医师，评审资料电子化，在各环节均留痕留迹，可追溯倒查。各环节操作界面均设提示语，申报时申报人可及时知晓申报要求，评审时医师可方便查看病种认定标准和注意事项。设置数据统计分析功能，为进一步加强监管提供数据支持。认定频次调整为随时申报、按时限审核认定，申报人登录申报微信小程序即可申报，随时查询评审进度。新认定方式的实施，保证患慢性(或特殊)病的参保人员能及时得到认定并享受相关待遇，进一步增强人民群众的获得感、幸福感和**感。

山东省济南市实现生育**待遇医院端一站式结算

针对传统的生育**结算流程复杂、办事群众往来奔波劳苦、经办机构服务压力大等问题，济南市医疗保障局立足群众需求，深化流程再造，实现生育**待遇医院端一站式结算。重新梳理生育**待遇申领流程，整合生育备案、医疗费结算和津贴发放等经办环节，实现全市通办。改造原有业务经办信息系统和医院端信息系统，实现系统间实时交互联动，生育职工“出院即结算”，生育津贴次月发放到本人银行账户。同步建设生育**待遇申领“掌办”“网办”系统，提供从待遇申请到结果查询的多样自主服务渠道。将纸质单据数据化后纳入基金监管系统，加强事前、事中、事后审核，确保医疗费结算及津贴发放准确无误。一站式结算推行以来，取得了群众、医院、经办机构三方共赢的良好效果。原市级医保大厅生育待遇结算日均办件量下降95%以上，12345市民热线涉及生育**方面的转办件下降60%，群众满意率考核连续六个月实现**满意。

福建省开展窗口服务综合柜员制改革

针对常规的窗口服务分类办理造成服务标准差异较大、服务能力单一、服务效能不高等问题，福建省医疗保障局开展窗口服务综合柜员制改革。综合柜员制是以服务为中心,按照前台受理、后台审核的模式优化窗口设置,打破经办工作中的条块分割现象,将原来按业务分设窗口整合为综合柜员窗口,实现各项业务通收通办,彻底打通业务衔接壁垒,实现窗口柜员由“单一型”向“复合型”转变。规范服务标准，建立健全窗口各项制度，做到办事有依据、行为有约束。设置常设窗口和机动窗口，根据排队情况实时调度，及时化解办事高峰。对**23项服务事项进行逐项梳理，制定标准化办理指南，涵盖**高频业务。全面落实“好差评”制度，在前台各窗口设置“服务评价器”，依托智能叫号系统和评价系统进行统计分析，及时准确地识别堵点、难点及短板不足，并建立激励约束和服务评比机制，不断提升服务质量。综合柜员制实施以来，实现**医保业务一窗受理、一窗通办，消除服务窗口忙闲不均现象，窗口服务能力得到较大提升，近期窗口服务满意率达到**。

**医疗保障局办公室关于发布医保管理增效案例（第三批）的公告

面对困难，改革需要的是决心、信心，管理需要的是耐心、细心。只要持续推进、积少成多，精细化的管理就能带来与重大改革一样的效果。现发布第三批医保管理增效案例，包括：甘肃省治理过度保障成效显著、湖南省株洲市打通“两病”门诊用药“**后一公里”、山西省加强门诊慢性病医保政策宣传工作、天津市为医保支付加装“电子围栏”。

**医疗保障局办公室

2020年9月17日

甘肃省治理过度保障成效显著

甘肃省聚焦回归基本医保、大病**和医疗救助三重制度的要求，下大力气厘清待遇界限、治理过度保障。建立医疗费用自我约束机制，14个市州**恢复建档立卡贫困人口住院起付标准，规范门诊慢特病认定、报销管理办法。充分发挥大病**实行省级统筹优势，将建档立卡贫困人口大病**起付线统一调整为普通群众的50%，将分段补偿比例均调整为比普通群众提高5个百分点，取消封顶线。落实医疗救助托底政策，将医疗救助政策调整为对农村贫困人口政策范围内住院医疗费用经基本医疗**、大病**报销后的个人自付部分，按照年度救助限额内不低于70%标准进行医疗救助。通过持续治理，该省贫困地区居民医保基金收不抵支问题得到改善，2018年当期赤字2.8亿元，2019年当期结余5.9亿元。截至2020年6月底，全省建档立卡贫困人口经三重制度保障后的住院费用实际报销比例为82%。

湖南省株洲市打通“两病”门诊用药保障“**后一公里”

湖南省株洲市针对“两病”门诊用药保障的宣传力度不够、申报认定不便、基层药品短缺等难点，创新经办管理举措，全面打通“**后一公里”。由签约家庭医生将政策点对点宣传到**“两病”患者,在部分乡镇卫生院设立宣传点，直接提供政策咨询。简化申报流程，由家庭医生代办“两病”登记，患者只须签字确认即可。优化认定流程，审核权下放至基层医疗机构，自通过认定的当月起享受门诊保障待遇，待遇享受期一年一定。通过医保、卫健部门信息共享比对，将符合条件的参保居民**录入医保信息系统，主动联系“两病”患者，告知其前往基层医疗机构就诊和购药。放宽“两病”长期处方限制，在**防控期间可免去评估环节，直接开具12周以内药品。加强对集中带量采购中选药品使用考核，并将配送到位、使用比例情况纳入服务协议考核。截至2020年8月，全市高血压患者新增享受用药待遇2.91万人、糖尿病患者新增享受用药待遇1.28万人，药品费用实际报销比例超过62%。

山西省加强门诊慢性病医保政策宣传工作

针对群众尤其是贫困人口不知道门诊慢性病是什么、怎么办、到哪办的实际问题，山西省医保局组织全省医保系统通过全方位政策宣传及提供上门办理服务等措施，提高群众政策知晓率，切实解决群众实际困难。认真梳理门诊慢性病医保政策和经办服务流程，制定条目式、通俗化、全面化的宣传资料，确保参保群众看得懂、听得明。借助线下宣传栏、街头宣传、知识讲座与线上微信公众号、抖音、美篇等新媒体平台相结合的形式，开展普适性大范围宣传活动，同时向医保专干、村医解读培训政策，大幅扩充医保政策宣传队伍。突出重点宣传，通过驻村工作队、帮扶责任人对辖区内建档立卡贫困人口进行全面排查，组建工作专班，现场解读政策、当面答疑释惑，对行动不便的农村贫困人口提供上门服务，将符合准入标准的纳入保障范围。截至2020年8月底，全省已有25.03万名贫困人口纳入门诊慢性病保障范围，与2019年底相比增长14.2%。

天津市为医保支付加装“电子围栏”

为有效防范各类欺诈骗保和不合理支付行为，完善医保基金风控体系，天津市为医保支付加装“电子围栏”。“电子围栏”是医保实名认证的互联网融合支付接口，也是一套医保移动支付的保障体系。主要原理是：以医保电子凭证为参保人员的身份识别基础，对于高风险交易引入生物识别和物理定位交叉验证，以核验是否人证相符、诊疗行为相符。“电子围栏”通过交易记录及物理位置实现证据留存。如出现盗刷行为，能在较短时间内及时锁定嫌疑人，配合司法机关追索。此外，在诊前环节建立统一验证接口与就诊记录共享机制，诊中环节建立智能审核规则库，诊后环节建立医保药品追溯系统并嵌入大数据和反洗钱宏观监控技术，实现诊前、诊中、诊后全流程**监管。“电子围栏”上线以来，注册用户达到120余万人，监控结算资金超过1亿元，上线医疗机构140余家。

**医疗保障局办公室关于发布医保管理增效案例（第二批）的公告

**医疗保障局组建两年多来，在推进带量采购、打击欺诈骗保等方面启动了较真碰硬的改革。实践证明，通过改革打开的工作局面，更需要精细化的管理实现长久见效。现发布第二批医保管理增效案例，包括：上海市加强“两病”门诊用药保障、辽宁省建立价格和供应信息监测发布制度、北京市朝阳区加强医保医师管理。

**医疗保障局办公室2020年8月31日

上海市加强“两病”门诊用药保障

上海市医保紧紧围绕建设健康上海城市目标，在推进高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障工作中努力实现提质增效。充分发挥家庭医生作用，对签约居民可以单次开具“两病”药物一至两个月的用量。推动提升高血压、糖尿病的知晓率和治疗控制率，以及“两病”患者规范管理率，并将上述要求作为有效服务的指标，纳入家庭医生签约服务费的绩效考核。截至2020年7月底，城乡居民高血压患者就诊355万人次，糖尿病患者就诊80万人次，医保基金支付比例为54.4%。

辽宁省建立价格和供应信息监测发布制度

为进一步加强医药价格和药品供应保障监管，辽宁省建立医药价格和药品供应保障监测信息发布制度。构建信息监测网络，依托集中采购平台建立医药价格和药品供应保障信息监测直报系统，每个市分别选取5个医疗机构、2个药品配送企业作为信息监测点，实现异常信息实时上报。每月开展集中调查，依据调查结果按季发布监测信息通报，及时预警，并对违约违规行为作出处理。制度实施一年来，共对62家企业43个药品进行调查，约谈整改企业12家，有效规范医药价格和药品供应保障秩序，助力全新医保监测体系的建立与完善。

北京市朝阳区加强医保医师管理

北京市朝阳区实行“以协议为基础，以积分为手段，以管理为目的”的管理模式，与医保医师签订《朝阳区基本医疗**定点医疗机构医师服务协议》，有效提高医师基金**意识，规范诊疗行为。“积分制管理”，即医保医师在一个年度个人总积分12分，每年12月31日清零。扣除分数根据违规情节，定为1分、2分、4分、6分和12分不等。一个年度内，如果累计扣分8分，就必须参与相关医保政策培训；累积扣分12分，暂停协议6个月并记入诚信档案；扣分12分累计达两次解除医师协议。同时建立激励机制，综合考查费用管理、违规扣分等多项指标，对年度内表现突出的定点医疗机构及医保医师进行表彰。截至2020年6月底，全区备案医保医师18562人，考核扣分涉及医师17173人次，其中累计扣12分的93人。近三年来，医师违规扣分人数占比由26%降低到19%。各定点医疗机构纷纷规范院内医保医师管理，定期举办医保政策培训会等，医保基金的不合理增长势头得到缓解。

**医疗保障局办公室关于发布医保管理增效案例（**批）的公告

**医疗保障局党组高度重视医保精细化管理，在建局之初就明确提出“向改革要红利、向管理要效益”。为巩固改革成果、增强发展后劲，促进形成管理增效的浓厚氛围，我们将分批次集中发布管理增效的典型案例，供各级医保部门学习借鉴。**批发布的案例包括：河北规范省级医疗机构药品采购行为、内蒙古常态化考核管理药品集中采购工作、广东珠海完善生育医疗费用支付方式。

**医疗保障局办公室

2020年8月14日

河北规范省级医疗机构药品采购行为

近期，河北省通过对省药品集中采购平台进行数据分析，发现存在不同医疗机构之间采购同通用名同品规药品价格差距较大，部分医疗机构采购高价药品多、采购低价药品少等异常情况。为此，省医保局成立工作专班，以省属11家医疗机构为切入点，通过召开通气会、函件询问等形式对部分医疗机构药品采购异常情况进行提醒，要求进行书面说明，规范药品采购行为。河北省属11家医疗机构在保证临床需求、合理用药的基础上，积极通过与药企谈判降价、替换为质优价低药品、淘汰部分药品等方式规范药品采购行为。整改规范后，企业主动降价药品151个、医疗机构合理替换药品241个、停止采购药品40个。按照2019年采购量进行预测，每年可节约采购资金9000余万元。

内蒙古常态化考核管理药品集中采购工作

为治理药品网外采购、备而不采、供应保障不及时等问题，内蒙古自治区对药品集中采购工作进行常态化考核管理。通过定期考核与日常评价相结合、线上考核与线下跟踪督导相贯通、上下联动与分级监管相协同等方式，对参加自治区药品集中采购的医疗机构、生产配送企业的采购、供应、配送行为开展评分考核。如，及时对网采平台数据进行系统分析,对企业（药品）资质、守信等信息进行收集、审核、汇总、跟踪，实行周分析、月排查、季总结。目前，已累计开展5轮考核通报，负面评价对象数量整体呈下降趋势。根据考核结果，已经取消挂网资格3家、暂停挂网交易资格132家、列入重点监测范围10家。删除配送关系27条、新增配送关系587条，初步建立起职责明晰、指标量化、定期通报、优胜劣汰的考核管理机制。

广东珠海完善生育医疗费用支付方式

广东省珠海市针对生育医疗费用支付方式粗放、使用效益不高等问题，推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。统一规范协议管理，与全市生育**定点医疗机构统一签订协议，明确生育结算额度等内容，规范医疗服务行为。统一住院分娩结算定额，顺产和剖腹产采取同一个定额结算标准并逐年调整优化，通过经济杠杆引导医疗机构逐渐降低剖腹产率。统一产前检查结算定额，按人头付费方式与医疗机构结算，引导医疗机构合理使用基金。完善支付方式后，全市剖腹产率由58%下降至38.7%，在提高生育**基金使用效益的同时，达到规范医疗机构医疗服务行为、提高妇女儿童健康水平的效果。END

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